Malformaciones dentofaciales en síndromes

Fisura Labiopalatina

Entendiendo al paciente con Fisura de labio y paladar

¿Por qué ocurre?

Cuando se desarrolla la cabeza en los primeros meses del embarazo, la cara es la última parte que se forma. La conformación facial aparece de la unión de líneas bien delimitadas (hendiduras) que se cierran antes del nacimiento. Aunque todas las caras tienen fisuras (hendiduras) que antes del nacimiento se unen, en algunos casos, no se cierran completamente. Por ejemplo, el labio superior se desarrolla a partir de 3 diferentes partes. Cuando una parte ha desaparecido, la fisura aparece sin que las otras dos partes sean capaces de juntarse, todavía no sabemos por qué estas partes de la cara no se fusionan de forma normal.

La formación del labio y del paladar es muy compleja. Este proceso ocurre en los primeros tres meses del embarazo. En algunos casos se pueden encontrar antecedentes familiares, pero en la mayoría de los casos no es una única causa y la razón nunca es conocida.



¿Qué especialistas tratan al paciente fisurado?

El nacimiento de un niño con una fisura repercute en la familia y en los amigos. Los padres pueden sufrir un shock y desilusión por el hijo que anhelaban tener, modificando los sentimientos que un acontecimiento tan maravilloso conlleva. No es incomún hacerse preguntas como ¿qué es lo que ha ocurrido?. Existen respuestas que pueden ser explicadas por los miembros del equipo que tratarán al niño fisurado; cirujanos, pediatra, neonatólogo, ortodoncista, especialista en el habla, otorrino, podrán ayudar con su visión especializada del problema a padres o familiares.



¿Cómo puedo encontrar lo mejor para mi hijo?

A continuación le ofrecemos algunos puntos que hay que considerar en el momento de elegir el equipo que debe tratar las alteraciones secundarias a la fisura de su hijo.

  • ¿Existe algún miembro del equipo responsable en la coordinación o de entrar en contacto con los otros miembros?
  • ¿Es fácil utilizar a este profesional para contactar con los otros miembros si alguna duda surge en el cuidado de su hijo? ¿Es fácil para este profesional contactar con cualquier miembro del equipo?
  • Si los padres están interesados en conocer otros casos similares al de su hijo ¿puede ponerle en contacto con otros padres o una asociación de afectados?
  • ¿Los miembros del equipo les mantienen correctamente informados acerca de las opciones sobre el tratamiento pudiendo entender y tomar parte en las decisiones a realizar?
  • ¿Qué experiencia poseen los miembros del equipo y desde cuándo tratan pacientes con las mismas características de su hijo?


Es importante estar al corriente de cuántos niños son tratados por el equipo al año con la misma patología y sobre todo desde cuando estos profesionales trabajan juntos.

Según un estudio realizado en 1988 por the Royal College of Surgeons de Londres se estipuló que una unidad de tratamiento en el cuidado de pacientes afectados de fisura labiopalatina debería recibir por lo menos 40 nuevos pacientes al año para alcanzar el nivel de especialización necesario para considerarse centro de referencia en esta área. Estos consejos harán que pueda encontrar en el tratamiento de su hijo los mejores resultados.



Tratamiento de la fisura

a) ¿Qué tipos de fisuras existen?

Aunque frecuentemente se superponen estos defectos de la formación facial, podemos ordenar los tipos de fisuras en 3 tipos diferentes.



FISURA DEL LABIO

Una fisura en el labio puede ser completa o incompleta involucrando un solo lado (unilateral) o ambos lados (bilateral). La encía superior (alveolo) y la nariz pueden también verse afectados por este tipo de fisura.

Fisura incompleta labial del lado izquierdo. Fisura completa de labio sin incluir alveolo (encía)


FISURA PALATINA

La fisura del paladar afecta alguna o toda la parte del paladar blando y puede alcanzar al paladar duro hasta llegar cerca de la zona posterior del alveolo. En algunos casos, podemos ver una pequeña división a nivel de la úvula (úvula bífida) constituyendo la mínima expresión de una fisura.

Fisura de paladar blando



FISURA DE LABIO Y PALADAR

La fisura completa de labio y paladar envuelve uno (unilateral) o ambos (bilateral) lados del labio, base de la nariz, encía y paladar.

Fisura bilateral de labio y paladar completa Fisura unilateral de labio y paladar izquierda(completa)


b) Tratamiento reparativo del labio

La cirugía es la única manera de corregir la fisura del labio. Parte de la operación trata de estirar la piel que rodea la lesión.



¿Cuando se realiza? Normalmente en el tercer mes de vida del niño.

c) Cirugía de reparación del paladar

La cirugía ayuda a reparar el paladar por capas, mediante una pequeña cirugía en la zona palatina se reconstruye el músculo de la zona blanda palatina para que pueda trabajar correctamente cuando el niño necesite tragar o comience a emitir sonidos.



I. ¿Cuándo se realiza?

Normalmente el cirujano reconstruye el paladar en torno a los 9 a 12 meses. La reparación del paladar suele realizarse antes de que el niño comience a emitir sonidos ayudando así al normal desarrollo del habla. Desgraciadamente, en ciertas partes reguladoras del crecimiento del paladar, pueden quedar modificaciones en algunas zonas por la cirugía disminuyendo el futuro crecimiento maxilar en la arcada superior.

En la actualidad los cirujanos están trabajando en la línea de cómo reducir este efecto secundario. Pero, todos coinciden que a pesar de estos problemas potenciales, la reparación del paladar en esta época es de importancia vital para el desarrollo del habla.



II. Retoques quirúrgicos

Normalmente el cirujano reconstruye el paladar en torno a los 9 a 12 meses. La reparación del paladar suele realizarse antes de que el niño comience a emitir sonidos ayudando así al normal desarrollo del habla. Desgraciadamente, en ciertas partes reguladoras del crecimiento del paladar, pueden quedar modificaciones en algunas zonas por la cirugía disminuyendo el futuro crecimiento maxilar en la arcada superior.

Fisuras completas de labio y paladar frecuentemente necesitan algunos ajustes de la cirugía original. También retoques quirúrgicos pueden ser necesitados por otras razones. Un pequeño agujero (fístula) puede permanecer en el paladar después de la primera cirugía de reparación, y es posible necesitar cerrarla si esto afecta al habla o deja salir alimentos o líquidos a través de la nariz. Una placa adaptada al paladar puede ser realizada para tapar el agujero. Aproximadamente uno de cada 5 niños con el paladar operado puede necesitar una segunda cirugía para mejorar la calidad del habla (faringoplastia).

En otros casos la reparación secundaria es necesaria para mejorar alguna modificación del normal crecimiento. La punta de la nariz puede alterarse y el niño encontrar dificultades en respirar de forma nasal, principalmente en el lado de la fisura.



Monitorización de la audición

La fisura del paladar se puede asociar a diferentes grados de pérdida auditiva por el acúmulo de secreciones de tipo mucoso en el oído medio. Aunque normalmente a medida que el paciente crece estas alteraciones desaparecen, controles en los casos que se detecten perdidas de audición deben ser realizados.

Su hijo podría necesitar la colocación de un pequeño tubo (drenaje) para permitir la entrada de aire en el oído medio y solucionar la obstrucción definitivamente.

Cuidado con los dientes

Los padres deben proteger al niño de la inflamación de las encías y de los potenciales daños en los dientes frecuentemente mal formados que el paciente fisurado posee. Como el esmalte de los dientes en la zona de la fisura suele ser pobre, es necesario enfatizarse la higiene y mantener en una buena condición oral todas las estructuras orales. Es importante comenzar a cepillarlos tan pronto aparezcan en boca. Utilice un pequeño cepillo de suave consistencia y una pequeña cantidad de pasta dentífrica. Dependiendo del tipo de agua que exista en su lugar de residencia, el niño podrá necesitar un suplemento extra de flúor en forma de gotas o pastillas.

En el caso de aparecer alguna caries en los dientes de su hijo, el dentista de la familia podrá realizar las obturaciones que necesite. Pero si algún diente precisa ser extraído, recomiende a su dentista hablar antes con el ortodoncista del equipo. El cometido principal del ortodoncista es corregir la posición de los dientes planificando con antelación las futuras intervenciones que otros miembros del equipo puedan necesitar.

Las extracciones dentarias en el paciente fisurado condicionan estas decisiones pudiendo alterar las futuras actuaciones globales del tratamiento. Es muy aconsejable la limitación de la cantidad de azúcar que el niño consuma. Dulces, caramelos, bebidas azucaradas y bollos en general deben evitarse particularmente entre las comidas. La costumbre de chuparse el dedo es un hábito que no implica conducta diferente a los niños que nacen sin fisura.

Tratamiento ortodoncico

a) Corrección de la posición de los dientes

La fisura del labio puede afectar la continuidad de la encía y del hueso en el maxilar alterando el desarrollo de los dientes en esa zona. Esto suele derivar en modificaciones de la posición de algunos dientes de la región anterior que erupcionan de forma torcida o en otros lugares. En común la asistencia de dientes más pequeños o la ausencia de otros normalmente existen (agenesias).

Cuando se repara quirúrgicamente la fisura las cicatrices realizadas actúan en el tiempo en la arcada superior que sufre una acción de estrechamiento en su anchura, el resultado en el niño de 7 a 9 años suele ser la inclusión de los dientes superiores por dentro de los inferiores, problema que se denomina “mordida cruzada”. También con el tiempo el maxilar puede quedar afectado en su crecimiento hacia delante pudiendo la mandíbula adelantarse y producir una mordida cruzada en la región anterior.

Mordida cruzada en un paciente con fisura en la región posterior Mordida cruzada anterior en un paciente afectado de fisura lateral izquierda


b) ¿Qué es lo siguiente?

El ortodoncista normalmente toma impresiones de los dientes obteniendo los modelos que utilizará para realizar los registros y el plan de tratamiento y que también ayudarán a construir la aparatología que tiene como objetivo aumentar la anchura del maxilar normalmente disminuida. También en esta época, radiografías que muestran la posición de la raíces de los dientes erupcionados o aquellos que aún faltan por salir son solicitadas, con ellas el ortodoncista puede también obtener información sobre la posición ósea de ambos maxilares.



c) ¿A qué edad aparecen estas irregularidades?

La mordida cruzada y otras alteraciones en la dentadura normalmente aparecen cuando los dientes erupcionan en boca. Sin embargo, el tratamiento ortodóncico no se recomienda en la dentadura temporal. Un tratamiento tan precoz no suele compensar los beneficios que se obtienen y el niño difícilmente puede cooperar por la dificultad en tolerar los aparatos. La época de tratamiento más recomendada suele encontrarse en el momento de la dentadura mixta en la edad aproximada de 8 o 9 años sobre todo si existe, condiciona la limpieza o interfiere en la oclusión. La operación de injerto óseo se realiza para añadir hueso como base y soporte a la base de la nariz permitiendo la erupción de los dientes permanentes en la zona de la fisura.

Normalmente en esta época es necesario antes del injerto el aumento de la anchura maxilar que se realiza con aparatos cementados al maxilar y que producen un aumento de la distancia entre los dientes en la región posterior de los molares.

Aparato de expansión maxilar cementado en el paciente fisurado La expansión obtenida permitirá la colocación de mayor cantidad de hueso en la zona fisurada


Este proceso de preparación al injerto suele necesitar de 8 a 10 meses. Después de la cirugía del injerto, una contención del nuevo perímetro de la arcada, se deja cementada hasta que todos los dientes permanentes hacen su erupción en boca. En este momento comenzará el tratamiento ortodóncico final.

El comienzo del tratamiento suele realizarse cuando el canino permanente de la fisura ha erupcionado. La colocación de aparatología dentaria permanente finalizará el tratamiento ortodóncico.


d) Injerto óseo

Cuando la fisura afecta al hueso justo detrás del labio fisurado es muy probable que un espacio hueco permanezca por debajo de la encía (reborde alveolar). Cuando esto ocurre los dientes un pueden erupcionar en la zona ausente de hueso y también la falta ósea se percibe en la caída de la punta de la nariz.

Al colocar hueso en la zona se permite que los dientes erupcionen en la zona fisurada. Fragmentos de hueso obtenidos de la pelvis (cadera) son utilizados para colocarlos en la zona. Además de una pequeña cicatriz, esta cirugía no interfiere en la función ni en la estética facial del niño. Después de unos días la operación no deja ningún tipo de molestias y el niño podrá incorporarse normalmente a sus actividades cotidianas.

¿A que edad hay que realizarlo?

Aproximadamente sobre los 8 o 9 años se investiga con unas radiografías la posición de los dientes (canino) cercanos a la fisura. Existe un momento ideal para la preparación de la zona que recibirá el injerto. Este momento tiene que ser planificado conjuntamente por el equipo de cirujanos y ortodoncistas. Un vez que el hueso es colocado dentro de la fisura, en el proceso de cicatrización pequeños trozos de hueso suelen perderse sin sentir molestias. Son recomendados los enjuagues con soluciones antisépticas y antibióticas vía oral. El injerto óseo no siempre es necesario y es importante valorarlo en los controles periódicos con los cirujanos y ortodoncistas.

e) Control del lenguaje y habla

Para conseguir hablar de forma correcta el ser humano precisa tener un buen sellado entra la boca y la cavidad nasal. Esto se consigue por el desplazamiento del paladar blando hacia la zona posterior de la cavidad bucal y el movimiento de las paredes de la garganta, como muestra la figura A.



Cuando un niño nace con fisura palatina con o sin fisura labial pueden tener problemas en el habla. La dificultad en emitir algunas consonantes como “p”, “b”, “t”, “d”, “s” es muy característica, lo mismo que los sonidos nasales debido al escape de aire por la nariz como muestra la figura B. Estos niños con alteraciones deben ser monitorizados por el logopeda que ayudarán a realizar los primeros sonidos y palabras para que puedan entenderse con facilidad.

El logopeda utiliza equipos especiales para modular la voz, enseñando con un monitor como el aire para por las vías áreas al hablar. Muy frecuentemente graba en video al paciente y busca el mejor método de mejorar el movimiento del paladar blando durante el habla. Métodos como la fluoroscopia o la nasofaringoscopia son utilizados en estos estudios que tratan de obtener una mejor función en el lenguaje del paciente.

De esta forma, el niño es capaz de observar lo que está ocurriendo dentro de su boca en un televisor durante estos test. Una vez el cirujano entiende la naturaleza del problema, podrá decidir si hacer una operación denominada faringoplastia o esperar un tiempo a la maduración de las vías aéreas.

a faringoplastia mejora la calidad de la voz, eliminando su nasalidad y cerrando el escape de aire a través de la nariz. Estos controles por parte del logopeda suelen realizarse en los primaros años de edad escolar. Durante las sesiones clínicas el logopeda evalúa los progresos del habla del niño informando al equipo de cirujanos el comportamiento y evolución de la mejora del lenguaje del niño.